“修正俯卧位”：一种用体外冲击波碎石术治疗囊前结石的新方法

　　总之，这些结果表明，在囊前结石患者中，修正俯卧位对 ESWL 非常有效。该位置的 ESWL 应被视为膀胱前期结石的一线治疗，并且只有在该方法失败时才应使用输尿管镜检查。

　　为了研究一种新的“修饰易感”在用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗膀胱前结石的效用，通常被认为是这种结石的可接受和有效的治疗方法，但已经使用许多不同的身体姿势来试图增加其疗效。

　　该研究纳入了 268 名连续出现孤立性膀胱前结石的患者，他们在 1999 年 5 月至 2001 年 8 月期间接受了 ESWL 易感（69 例）或改良俯卧位（199 例）。仅包括输尿管孔口与膀胱-输尿管交界处近端 1 cm 处之间有一块结石的患者。在每种情况下，都记录了结石直径，结石清除天数，每次治疗施加的冲击波次数以及无结石所需的疗程次数。如果治疗失败，也会注意到这一点。比较和分析易感和改良易感人群的成功率，以评估哪些变量影响了ESWL的成功。

　　ESWL后，268名患者中有95.5%无结石;易感和改良易感组的发生率分别为89.9%和97.5%（P= 0.015）。在改变俯卧位的膀胱前结石中，ESWL治疗的成功概率约为俯卧位的5倍（比值比4.56，95%可信区间1.2-17.7），比俯卧时的预期高。改变的俯卧位是影响这些患者ESWL成功率最显著的独立因素。

　　ESWL 的修正易感是治疗囊前期结石患者的一种新型且非常有效的方法。

　　膀胱前结石的最佳治疗方法仍然是一个有争议的问题。在现代泌尿外科实践的大多数情况下，这些结石通过ESWL或输尿管镜检查进行管理。直到最近，膀胱前结石还通过内窥镜输尿管孔切肉术、盲法或透视引导下的篮子术或开放性输尿管结石术进行治疗。所有这些方法都与相对较高的并发症发生率相关[1]。ESWL的引入彻底改变了膀胱前结石的管理。然而，骨盆对冲击波的阻塞降低了这种方法的疗效，并且已经测试了各种不同的患者来解决这个问题。据报道，患者俯卧的ESWL是远端输尿管结石的一种安全有效的治疗方法[2]。在本研究中，我们比较了囊性前期结石患者接受 ESWL 易感或新型“改良俯卧位”治疗时的结局。这种新方法的目的是通过最大化碎石机的水垫与患者身体之间的接触，以及通过将光束尽可能直接聚焦在结石上，来提高ESWL在这些患者中的成功率。

　　268名患者包括188名男性（70.1%），中位（范围）年龄为42（17-68）岁，80名女性（29.9%），年龄在39岁（19-63岁）。总体而言，256名（95.5%）的患者在ESWL后无结石;在剩下的12个（4.5%）中，ESWL未能清除石头。易感人群无结石率为89.9%，改良易感人群的相应率为97.5%（P= 0.015;表 1）。ESWL会话使用的平均（sd，范围）功率为16.2（1.8，12-18）kV，平均透视成像时间为4.3（1.3-6.9）分钟。两组患者均有轻微并发症，例如自限性血尿、排尿困难和对口服镇痛药有反应的疼痛。没有一个患者需要住院或放置输尿管导管或JJ支架。肥胖和心肺问题在任何一个位置都没有引起任何问题。 在结石中，128个（47.8%）在右输尿管，140个（52.2%）在左边。9例（3.4%）患者的结石为3-5毫米，168例（62.7%）为6-10毫米，79例为11-15毫米（29.5%），12例（4.5%）15毫米。俯卧者的平均结石大小与改良易感组相似，分别为1.03和0.99 mm（P= 0.524）。总共有8名（2.9%）患者患有中度肾盂积水的阻滞结石，其中四名在俯卧位接受治疗，另外四名在改良俯卧位接受治疗。在改良易感组中，结石清除时间和无结石状态的疗程次数均显著较低（P均为0.001）。俯卧组每次治疗的平均冲击波数显著高于改良易感组（表 1）。不同变量的组结果比较也如表1所示。使用Logistic回归分析来确定哪些变量独立地影响ESWL的成功，评估位置，无结石状态的会线），结石清除的天数以及每次治疗的冲击波数。排除结石大小，因为两组间无显著差异。回归分析表明，该位置对治疗成功的影响最大，并且改良俯卧位的成功概率是俯卧位时的4.56倍（表2）。

　　根据AUA和欧洲泌尿外科协会的指南，ESWL和输尿管镜下切除结石都是治疗成人远端输尿管结石直径≤10mm的可接受且有效的方法[3，4]。对于这一患者群体来说，哪种方法尚无一致。尽管输尿管镜设备的进步和输尿管镜检查经验的提高提高了成功率，但侵入性治疗引起的相关发病率仍然是一个问题[5]。输尿管镜下取石的主要缺点是需要麻醉，住院的可能性以及频繁需要支架放置。此外，输尿管孔处的结石相关肿胀会使输尿管镜下取出壁内结石变得困难。最近的一项随机研究[6]显示，ESWL和输尿管镜下切除结石的结果相似，但由于手术时间更短、并发症更少、恢复更快，ESWL的结局略好一些[7]。如前所述，已经尝试了ESWL的许多不同身体姿势来提高疗效。Jenkins和Gillenwater[2]发现，患者易患ESWL是治疗膀胱前期结石的安全有效方法。阿卡尔特等人。[8]报道，“跨”（骑马）姿势在110例远端输尿管结石患者中有89%是成功的。贝希特等人[9]使用ESWL治疗了39例远端输尿管结石，患者仰卧位，骨盆接近水平，这使得X射线和冲击波通过孔闭孔或更大的坐骨神经突切口进入;作者报告了95%的成功率。使用新型的改良易感方法，治疗台向外旋转，冲击波传递到输尿管中与碎石器相对的一侧的膀胱前结石。如果患者处于改良俯卧位，ESWL 的成功率是俯卧位的 4.56 倍。影响ESWL结局的因素之一是水垫与患者身体之间的接触质量，必须牢固而均匀，因为垫子的任何起皱都会导致能量损失。当囊前结石患者接受ESWL同时容易发生时，身体的凹陷和水垫的凸度并不总是形成紧密的配合（图1）。在改良俯卧位，水垫与身体非常紧密地接触，这种紧密配合允许冲击波直接聚焦在宝石上，能量损失最小（2，3）。改性易感组的结石清除平均时间明显小于易感组。结石清除延迟时间越长，意味着更频繁的胁腹痛，多次就诊急诊室，可能失去工作和工资，以及严重并发症（例如梗阻、感染和肾功能无声丧失）的风险增加。经过修改的俯卧位的间隙时间越快，这些问题就越少。根据这一优势，在改良易感人群中，每次治疗使用的冲击波数量和无结石治疗次数也显着降低;这些因素对财务成本非常重要。总体而言，结果表明，当用ESWL治疗囊前结石时，改良俯卧位比俯卧位更经济，对患者的舒适度和满意度更好。该研究的局限性在于未考虑结石成分。9 例 3-5 mm 的结石接受 ESWL 治疗，所有这些患者在就诊时均有症状。在所有病例中，放射学评估显示同侧轻度或重度肾盂积水，尿液分析和尿培养显示无感染。最初，这些患者接受镇痛药和水合作用保守治疗。如果结石在同一位置持续 15 天，并且有证据表明尽管治疗后膨出增加，则使用 ESWL。只有 2.5% 的 ESWL 患者处于改变俯卧位，需要辅助手术才能无结石。在这些情况下，受阻的结石是最常见的失败原因。穆吉亚等人[10]报道，内镜下碎石术是阻生结石的有效一线治疗，可避免ESWL徒劳的重复，但与Deliveliotis等人相反。[11]建议，治疗阻生结石的最初方法应由ESWL进行，就好像这失败了替代解决方案，例如内窥镜检查，可用于去除结石。在本研究中，每组有四名患者有影响结石，我们无法使它们无结石。另一个重要因素是微积分的可视化效果差;我们无法清楚地看到另外四名ESWL不成功的患者的结石。在186名（69%）的现有患者中，有轻度至中度肾盂积水，而我们在其中八名（4%）患者中没有成功，这些患者也有阻滞结石。基尔卡利等人。[12]结论是尿路梗阻不会影响结石的分解或通过，Singh等人。[13]发现输尿管积水肾病的程度不会显着影响ESWL中上输尿管结石的清除率。我们认为，在这些患者中，治疗不成功的主要是由于阻滞结石，而不是输尿管肾盂积水。肥胖对结石的成功破碎没有影响，但注意到患者的依从性与结局密切相关。有趣的是，与更多的近端结石相比，在改良易感组中，ESWL似乎更容易碎裂靠近膀胱的结石。 总之，这些结果表明，在囊前结石患者中，修正俯卧位对 ESWL 非常有效。该位置的 ESWL 应被视为膀胱前期结石的一线治疗，并且只有在该方法失败时才应使用输尿管镜检查。

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